เนื่องจากสถานะการณ์ของการระบาดของไข้หวัด 2009 ในประเทศไทย
ในขณะนี้ได้เปลี่ยนไปมากพอสมควรแล้วคือ การระบาดได้กระจายไปในวงกว้างมาก
จนในขณะนี้บอกได้เลยว่า ไม่มีที่ไหนในประเทศเป็นแหล่งการระบาดของโรคแล้ว
เพราะขณะนี้ทุกๆที่ของประเทศไทย โดยเฉพาะใน กทม.และพื้นที่ปริมณฑล
มีเคสผู้ป่วยอยู่เป็นจำนวนมาก เพราะฉะนั้นไม่ต้องถามผู้ป่วยแล้วว่ามาจากพื้นที่
การะบาดของโรคหรือเปล่า

และจากข่าวการที่มีผุ้ติดเชื้อในประเทศมีการตายกันมากขึ้นเรื่อยๆ
และจากการที่ผมได้มีโอกาสได้ทำการตรวจและรักษาคนไข้ที่ติดเชื้อนี้
เป็นจำนวนมากในช่วงที่ผ่านมา ผมได้ข้อสรุปกับตนเองว่าเราต้องเปลี่ยนหลักคิด
และวิธีการ Approach คนไข้ที่มาด้วยเรื่องอาการทางหวัดให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น

จึงเป็นที่มาของบทความนี้ ที่อาจจะช่วยให้น้องๆเพื่อนแพทย์ที่มีประสบการณ์
ที่น้อยกว่า เอาไปดัดแปลงปรับใช้กับตนเองได้ในการทำงาน

แนวทางการรักษาอันนี้ที่ผมนำเสนอ ผมคิดขึ้นมาเอง
โดยนำเอาความรู้ที่ได้จากการค้นคว้า และประสบการณ์ที่ได้จากการตรวจคนไข้จริง
มาประมวลและนำเสนอ

หลักการณ์ในการคิด
คนไข้ที่จะใช้หลักคิดที่ผมนำเสนอนี้ จะต้องมี ไข้ เท่านั้น
ถ้า ไม่มีไข้ ก็ใช้หลักวิธีการตรวจรักษาที่ทำอยู่ตามปกติ

1.คนไข้ที่เป็นไข้วันแรกแล้วมาหาหมอเลย
(ไข้ค่อนข้างจะแรงหรือแรงมาก ยิ่งถ้าแรง ยิ่งต้องสนใจเป็นพิเศษ)
+ มีอาการที่บ่งชี้ว่าอาจจะเป็น Flu คือ
มี ปวดหัว ปวดตามกล้ามเนื้อ ปวดตามข้อ ไอ จาม มีน้ำมูก เจ็บคอ
(ไม่จำเป็นต้องมีทุกอาการ)

Rx
ให้รักษาว่าไปตามเนื้อผ้าก่อน เช่น ให้ยาตามอาการที่มี
ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้ว่าน่าจะเป็นการติดเชื้อไวรัสแน่ๆ ควรให้ยาปฏิชีวนะไปก่อน
สักสองวัน แล้วนัด F/U อีกสองวันถัดมา (แต่ต้องเน้นย้ำกับคนไข้ว่าถ้าอาการ
ดูจะรุนแรงมาก ไข้แทบไม่ลงเลย มีอาการดูอ่อนเพลียและแย่ หรืออาเจียนมาก
ให้มาเลยในวันรุ่งขึ้น)

อีกสองวันถัดมา --> ถ้ายังมีไข้ โดยเฉพาะไข้สูง-->ส่งทำ CBC
และอาจ ส่งทำ Rapid test for flu A,B (ถ้าไม่มีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย,ได้ผลใน 20 นาที)

ถ้าผล CBC -->wbc show viral infection,platelet ไม่ต่ำ(หรือต่ำไ่ม่มาก)
ผล Rapid test for flu A,B (ถ้าทำ)จะเป็น positive for fluA-->start oseltamivir
ให้ 3 วัน แล้ว F/U

ถ้าผล CBC -->wbc show viral infection,platelet ไม่ต่ำ(หรือต่ำไ่ม่มาก)
ผล Rapid test for flu A,B (ถ้าทำ)จะเป็น Negative for fluA,B-->start oseltamivir
ให้ 3 วัน แล้ว F/U

ถ้าผล CBC -->wbc show viral infection,platelet ไม่ต่ำ(หรือต่ำไ่ม่มาก)
ไม่ได้ทำ Rapid test for flu A,B -->start oseltamivir
ให้ 3 วัน แล้ว F/U

3 วันถัดมาวันที่มา F/U -->อาการดีขึ้นมากไข้หาย-->ต่อยาให้ครบ 5 วัน แล้ว F/U

3 วันถัดมาวันที่มา F/U -->อาการดีขึ้นบ้างไข้ยังมีแต่ลดลง-->ต่อยาให้ครบ 5 วัน แล้ว F/U

3 วันถัดมาวันที่มา F/U -->อาการไม่ดีขึ้นมากนักยังมีไข้มาก-->Repeat CBC,ส่ง CXR
ถ้าผลเลือด CBC ยังเหมือนเดิมคือ wbc show viral infection,platelet ไม่ต่ำ
CXR-->Normal--> ต่อยาให้ครบ 5 วัน แล้ว F/U
CXR-->Abnormal--> Admit เป็น IPD case

2 .คนไข้มาหาหมอวันที่ 2 ของไข้ (ไข้ค่อนข้างจะแรงหรือแรงมาก
ยิ่งถ้าแรง ยิ่งต้องสนใจเป็นพิเศษ)+ มีอาการที่บ่งชี้ว่าอาจจะเป็น Flu คือ
มี ปวดหัว ปวดตามกล้ามเนื้อ ปวดตามข้อ ไอ จาม มีน้ำมูก เจ็บคอ
(ไม่จำเป็นต้องมีทุกอาการ)

ส่งทำ CBC เลย
อาจ ส่งทำ Rapid test for flu A,B (ถ้าไม่มีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย,ได้ผลใน 20 นาที)

ถ้าผล CBC -->wbc show viral infection,platelet ไม่ต่ำ(หรือต่ำไ่ม่มาก)
ผล Rapid test for flu A,B (ถ้าทำ)จะเป็น positive for fluA-->start oseltamivir
ให้ 3 วัน แล้ว F/U

ถ้าผล CBC -->wbc show viral infection,platelet ไม่ต่ำ(หรือต่ำไ่ม่มาก)
ผล Rapid test for flu A,B (ถ้าทำ)จะเป็น Negative for fluA,B-->start oseltamivir
ให้ 3 วัน แล้ว F/U

ถ้าผล CBC -->wbc show viral infection,platelet ไม่ต่ำ(หรือต่ำไ่ม่มาก)
ไม่ได้ทำ Rapid test for flu A,B -->start oseltamivir
ให้ 3 วัน แล้ว F/U

3 วันถัดมาวันที่มา F/U -->อาการดีขึ้นมากไข้หาย-->ต่อยาให้ครบ 5 วัน แล้ว F/U

3 วันถัดมาวันที่มา F/U -->อาการดีขึ้นบ้างไข้ยังมีแต่ลดลง-->ต่อยาให้ครบ 5 วัน แล้ว F/U

3 วันถัดมาวันที่มา F/U -->อาการไม่ดีขึ้นมากนักยังมีไข้มาก-->Repeat CBC,ส่ง CXR
ถ้าผลเลือด CBC ยังเหมือนเดิมคือ wbc show viral infection,platelet ไม่ต่ำ
CXR-->Normal--> ต่อยาให้ครบ 5 วัน แล้ว F/U
CXR-->Abnormal--> Admit เป็น IPD case

3.คนไข้มาหาหมอวันที่ 3 ของไข้ (ไข้ค่อนข้างจะแรงหรือแรงมาก
ยิ่งถ้าแรง ยิ่งต้องสนใจเป็นพิเศษ)+ มีอาการที่บ่งชี้ว่าอาจจะเป็น Flu คือ
มี ปวดหัว ปวดตามกล้ามเนื้อ ปวดตามข้อ ไอ จาม มีน้ำมูก เจ็บคอ
(ไม่จำเป็นต้องมีทุกอาการ)

ส่งทำ CBC
อาจ ส่งทำ Rapid test for flu A,B (ถ้าไม่มีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย,ได้ผลใน 20 นาที)

ถ้าผล CBC -->wbc show viral infection,platelet ไม่ต่ำ(หรือต่ำไ่ม่มาก)
ผล Rapid test for flu A,B (ถ้าทำ)จะเป็น positive for fluA-->start oseltamivir
ให้ 3 วัน แล้ว F/U

ถ้าผล CBC -->wbc show viral infection,platelet ไม่ต่ำ(หรือต่ำไ่ม่มาก)
ผล Rapid test for flu A,B (ถ้าทำ)จะเป็น Negative for fluA,B-->start oseltamivir
ให้ 3 วัน แล้ว F/U

ถ้าผล CBC -->wbc show viral infection,platelet ไม่ต่ำ(หรือต่ำไ่ม่มาก)
ไม่ได้ทำ Rapid test for flu A,B -->start oseltamivir
ให้ 3 วัน แล้ว F/U

3 วันถัดมาวันที่มา F/U -->อาการดีขึ้นมากไข้หาย-->ต่อยาให้ครบ 5 วัน แล้ว F/U

3 วันถัดมาวันที่มา F/U -->อาการดีขึ้นบ้างไข้ยังมีแต่ลดลง-->ต่อยาให้ครบ 5 วัน แล้ว F/U

3 วันถัดมาวันที่มา F/U -->อาการไม่ดีขึ้นมากนักยังมีไข้มาก-->Repeat CBC,ส่ง CXR
ถ้าผลเลือด CBC ยังเหมือนเดิมคือ wbc show viral infection,platelet ไม่ต่ำ
CXR-->Normal--> ต่อยาให้ครบ 5 วัน แล้ว F/U
CXR-->Abnormal--> Admit เป็น IPD case

4.คนไข้มาหาหมอวันที่ 4,5,6 ของไข้ (ไข้ค่อนข้างจะแรงหรือแรงมาก
ยิ่งถ้าแรง ยิ่งต้องสนใจเป็นพิเศษ)+ มีอาการที่บ่งชี้ว่าอาจจะเป็น Flu คือ
มี ปวดหัว ปวดตามกล้ามเนื้อ ปวดตามข้อ ไอ จาม มีน้ำมูก เจ็บคอ
(ไม่จำเป็นต้องมีทุกอาการ)

ส่งทำ CBC ,CXR
ควรส่งทำ Rapid test for flu A,B (ถ้าไม่มีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย,ได้ผลใน 20 นาที)

ถ้าผล CBC -->wbc show viral infection,platelet ไม่ต่ำ(หรือต่ำไ่ม่มาก)
ผล Rapid test for flu A,B (ถ้าทำ)จะเป็น positive for fluA
ผล CXR-->Normal-->start oseltamivir
ให้ 3 วัน แล้ว F/U

ถ้าผล CBC -->wbc show viral infection,platelet ไม่ต่ำ(หรือต่ำไ่ม่มาก)
ผล Rapid test for flu A,B (ถ้าทำ)จะเป็น Negative for fluA
ผล CXR-->Abnormal--> Admit as IPD case

3 วันถัดมาวันที่มา F/U -->อาการดีขึ้นมากไข้หาย-->ต่อยาให้ครบ 5 วัน แล้ว F/U

3 วันถัดมาวันที่มา F/U -->อาการดีขึ้นบ้างไข้ยังมีแต่ลดลง-->ต่อยาให้ครบ 5 วัน แล้ว F/U

3 วันถัดมาวันที่มา F/U -->อาการไม่ดีขึ้นมากนักยังมีไข้มาก-->Repeat CBC,ส่ง CXR
ถ้าผลเลือด CBC ยังเหมือนเดิมคือ wbc show viral infection,platelet ไม่ต่ำ
CXR-->Normal--> ต่อยาให้ครบ 5 วัน แล้ว F/U
CXR-->Abnormal--> Admit เป็น IPD case

สิ่งที่น่าสนใจที่ควรรู้

1.เราไม่ควรเอา Rapid test for Flu A,B เป็นสรณะ แม้ว่าจะเป็น test ที่ค่อนข้างแม่นยำ
แต่ผมพบหลายเคสเหมือนกันที่ ทำยังไงก็ Negative แม้ว่า clinical ,CBC
จะค่อนข้างบ่งชี้ และสุดท้ายก็มี ปอดอักเสบให้พบจริงๆ
การลดอัตราการเกิด False Negative ทางหนึ่งคือการป้าย throat swab
หรือ Nasal swab ให้ได้ Antigen มากๆชุ่มๆ (สำหรับผม ผมป้ายเองทุกราย)

2.อาการไข้ เป็นอาการหลักที่สำคัญ อาการอื่นที่รองลงมาก็คืออาการไอ
ส่วนอาการอื่นๆก็สำคัญเช่นกันแต่น้อยกว่าไข้กับไอ (เราใช้ 2 อาการนี้ในการประเมิน
severity ของโรคด้วยได้) แต่อย่างไรก็ตามผมพบเคสที่เริ่มต้นด้วยอาการ
ไข้สูงและอาเจียนมาก อาการทาง upper respiratory tract น้อย
แต่สุดท้ายก็ลงปอดในช่วงหลัง อย่างนี้เรียกว่าเริ่มต้นโรคด้วย Stomach flu
หรือ 24 hour flu

3.ระยะเวลาสั้นที่สุดที่ผมพบว่าลงปอด คือวันที่ 3-4 ของไข้
(เชื่อว่าน่าจะมีมาก่อนตรวจพบเสียด้วยซ้ำ)

4.การเริ่มรักษาด้วย oseltamivir ยิ่งเร็วเท่าไรยิ่งดีมากเท่านั้น (หายเร็วมากครับ)

5.การใส่ mask เป็นสิ่งที่สำคัญมากที่บุคคลากรทางการแพทย์อย่างเราๆ
จะใช้ในการปกป้องตนเองจากการติดโรค เพราะการติดต่อที่สำคัญคือทาง
airborn มากที่สุด สำหรับผมเองผมให้ความสำคัญไม่มากกับ
เรื่องการติดต่อทางการเอามือป้ายปาก ป้ายจมูก ป้ายตา นัก

6.การทำงานอยู่ในห้องปิดที่ติดแอร์ต้องมีเครื่องฟอกอากาศที่เหมาะสมดีพอ
โดยเฉพาะอย่างยิ่งชนิดที่สามารถปล่อยประจุได้ยิ่งดี บางชนิดดีกว่านั้นคือ
ในตัวเครื่องมี หลอด UV ด้วย คือให้อากาศผ่านแสง UV ก่อนพ่นอากาศออกมา

7.การพูดคุยทำความเข้าใจเป็นสิ่งสำคัญมากต่อคนไข้ในช่วงนี้ ต้องเน้นย้ำ
การมาตรวจให้ตรงนัด การกินยาให้สมบูรณ์ บอกคนไข้ไปเลยว่าเป็นเรื่อง
คอขาดบาดตาย

สรุปเป็น Flow chart

Oseltamivir dosage
ให้ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 1 ปีขึ้นไป

ด้วยความปรารถนาดีจาก หมอจอมจุ้น
30 กค. 2552

ประเมินผลการใช้ Guide line นี้
หลังใช้ 1 เดือน

จากการที่ผมได้คิด guideline นี้ขึ้นมาใช้เองในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการ
และการตรวจแลปส์ ที่บ่งชี้ ว่าน่าจะเป็น ไข้หวัดใหญ่ หลังจากที่ใช้มาตลอดเดือนกว่าๆ
พบว่าได้ผลดีมากๆ คนไข้หายเร็วและปลอดภัย ไม่มีภาวะแทรกซ้อน 100% มีเพียงแค่
2 คนที่ไม่สามารถ ทานยาได้ตามที่แพทย์ระบุจึงต้องจับ Admit นี่เป็นสิ่งยืนยันได้ว่า
Guideline นี้ Practical พอสมควรในการนำมาใช้ใน OPD ช่วยลดการ
admit คนไข้ลงไปได้มาก แต่พบว่ามีข้อสังเกตบางอย่างที่อยากนำมาแบ่งปันกัน

ข้อสังเกต

1.มีคนไข้คนหนึ่ง เป็นหญิงวัยกลางคน มาหาผมครั้งแรกที่ OPD ด้วยเรื่อง
ไอมาก และหอบเหนื่อย (ไม่เคยมีประวัติหอบมาก่อนเลยในชีวิต) แต่ไม่มีไข้
ทั้งจากปากคนไข้เองที่บอกว่าไม่มีไข้ และการตรวจพบขณะที่หอบก็ไม่มีไข้
การรักษาครั้งแรกผมรักษาโดยการให้พ่นยาขยายหลอดลม และให้ยาแก้ไอ และ
ขยายหลอดลมไปกิน แต่ในวันรุ่งขึ้น ผู้ป่วยอยู่ๆก็มีไข้สูงมาก หนาวสั่น และมีอาการ
แบบ Flu และสุดท้ายคนไข้คนนี้ก็หายและตอบสนองต่อยา tamiflu อย่างรวดเร็ว
ข้อนี้บ่งชี้ว่า Flu นี้ อาจจะมีอาการหอบนำการมีไข้ก็ได้

2.มีคนไข้คนหนึ่ง มีอาการของ Flu คือไข้แรง ไอมาก หอบ ผล CBC บ่งชี้
viral infection ได้ยา tamiflu แล้วตอบสนองต่อยาเร็วมาก ไข้และอาการต่างๆ
หายไปภายในเวลา 3 วัน ต่อยาจนครบ ก็หายสนิท หลังจากนั้นอีก 2 สัปดาห์ ก็
มีอาการแบบเดิมอีก ผล CBC ก็แบบเดิม ผลวิเคราะห์ว่า น่าจะเป็นไปได้ 2 ทาง
คือ
-การติดเชื้อ 2 ครั้งนี้เชื้อเป็นคนละสายพันธุ์กัน
-การติดเชื้อครั้งที่ 2 เป็นเชื้อเดิม แต่ภูมิต้านทานของร่างกายยังไม่สูงพอ
เมื่อได้รับเชื้อใหม่จึงเป็นอีก
สำหรับคนไข้คนนี้ผมเริ่มยารอบใหม่ ก็ได้ผลดีหายเร็วเช่นเดิม

3.เท่าที่สังเกต flu ช่วงนี้ เป็น flu ที่กระตุ้นให้เกิดหลอดลมอักเสบจนมีอาการแบบ
หอบได้ง่ายมาก แม้ในช่วงแรกของการติดเชื้อ และแม้ในคนที่ไม่เคยมีประวัติ
ที่เคยหอบหรือมีไอหลอดลมตีบมาก่อนเลย พบ Flu with bronchitis บ่อยพอควร

4.ปัญหาสำคัญของการรักษาคนไข้กลุ่มนี้ก็คือ ในเด็กเล็กๆที่กินยายาก แม้จะผสม
Tamiflu เป็นน้ำแล้วก็อ๊วกยาออกหมด ในประเทศไทยไม่พบว่ามียา Tamiflu ที่เป็น
รูปแบบของ suspension จึงลำบากมากในเรื่องนี้

ท่านผู้ใดมีคำแนะนำ หรือติชม
เพื่อการพัฒนา Line of management นี้
ช่วยกรุณา comment ที่นี่ครับ